Тема месяца

В ситуации выбора российский Минздрав однозначно выступает за томографы. Во всяком случае, первые крупные средства, выделенные федеральным бюджетом в 2006-2008 годах, были направлены на строительство центров высокотехнологичной помощи, которые должны были существенно увеличить возможности оказания качественной помощи больным с тяжелыми недугами.

Тема, действительно, болезненная. Возможности российского здравоохранения по оказанию высокотехнологичных (и неизбежно – дорогостоящих) услуг впятеро уступают нормам ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). Люди годами ждут необходимых операций и часто умирают, так и не дождавшись. Так что ответ Минздрава РФ выглядит совершенно обоснованным.

Однако у ВОЗ есть возможность, отсутствующая у каждой отдельной национальной системы, а именно – проанализировать тенденции и результаты многочисленных реформ национальных систем здравоохранения, проводившихся во многих странах мира. И ответ ВОЗ на вопрос, вынесенный в заголовок, прямо противоположен ответу Минздрава РФ: ВОЗ доказательно считает, что в первую очередь должна развиваться система оказания первичной медико-санитарной помощи, обеспечивающая систематическую диспансеризацию населения.

Причем вывод этот делается не только на основе анализа реформ здравоохранения в развитых странах, где все в порядке с оснащением клиник высокотехнологичным оборудованием, и помощь может оказываться всем в ней нуждающимся. Достаточная статистика собрана и по развивающимся экономикам. Поэтому представляется полезным рассмотреть аргументы ВОЗ применительно к российским реалиям.

С учетом российских реалий

Основными недостатками существующей (не только в России) системы здравоохранения ВОЗ считает: ориентацию на стационарное лечение (в ущерб амбулаторному лечению и уходу на дому); фрагментацию системы здравоохранения; неконтролируемую коммерциализацию здравоохранения. Все эти недостатки в России налицо. И стоит уточнить, как эти недостатки возникли и почему считаются таковыми.

Ориентация на стационарное лечение

Приоритет стационарного лечения в свое время был следствием общеэкономической индустриализации в России. Больница – аналог индустриального конвейера, должна была показывать «более высокую производительность труда», что подразумевало, как следствие, более низкую стоимость услуги, оказываемой в стационаре, по сравнению с той же услугой, оказываемой амбулаторно или на дому.

На самом же деле, стоимость услуги, оказываемой в стационаре, почти всегда выше, чем оказываемой амбулаторно, хотя бы потому, что стоимость создания и поддержания нормальной жизнедеятельности больницы несопоставимо выше тех же показателей амбулатории. Существование же стационаров оправдывается не более высокой производительностью труда, а тем, что многие из услуг, доступных в стационаре, например, операции на сердце, амбулаторно просто не оказываются.

Однако то, что пятьдесят лет назад, было возможно исключительно в стационаре, например, УЗИ-диагностика или снятие кардиограммы, сейчас можно делать не только в поликлинике, но и на дому, и медицинская технология постоянно расширяет возможности амбулаторий. Таким образом, «правильные» современные стационары должны фактически непрерывно перепрофилироваться, осваивая все новые услуги, которые амбулаторно пока невозможны, и отдавая амбулаториям те виды медицинской помощи, которые уже не требуют исключительной аппаратуры и/или уникальной квалификации врачей.

Но это идет вразрез с медицинской традицией, и потому  все большее количество врачей и больниц «выпадают» из процесса здравоохранения, оказываются вне спроса на медицинские услуги, а потому стоят просто полупустыми, нагружая бюджет ненужными расходами. Или пускаются во все тяжкие, коммерциализируются и создают искусственный спрос на свои услуги. И то, и другое – расточение средств (и граждан, и государства), которые могут быть использованы существенно более эффективно.

Фрагментация системы здравоохранения

Один из организационных постулатов гласит – нет ничего постояннее временных решений. Создание и организационное оформление специализированных систем, предназначенных для борьбы с отдельными видами заболеваний (в России это системы диспансеров: туберкулезных, кожно-венерологических, психиатрических и т.д.) каждый раз оправдывалось возможностью существенно повлиять на демографические показатели, поборов всего лишь одну группу нозологий. Системы создавались, достигали какого-то результата, демография переставала от них зависеть, поскольку соответствующая болезнь «побеждалась», а «временно созданные» системы оставались на случай, если «побежденная» болезнь вновь поднимет голову.

С течением времени все новые напасти встают в позицию «основная причина смертности». Слава Богу, что уже никому не приходит в голову бороться с ишемией или ожирением путем создания «профильных» диспансерных систем. Однако старые системы по-прежнему сосут бюджетные деньги..

Неконтролируемая коммерциализация здравоохранения

Здоровье населения – общественное достояние. Но здоровье отдельного гражданина – это прежде всего его личное достояние, а проблемы со здоровьем – его личные проблемы. И хотя даже насквозь рыночные государства берут на себя социальные гарантии по оказанию медицинской помощи своим гражданам, более состоятельные граждане могут себе позволить заплатить за то, чтобы получить медицинскую услугу быстрее или более высокого качества, чем это предусмотрено государственными гарантиями. Таким образом, в рыночной экономике всегда будет существовать спрос на платные медицинские услуги. А поскольку это, прежде всего, спрос относительно более обеспеченных граждан, уровень оплаты труда врачей, оказывающих платные медицинские услуги, как правило, будет выше уровня оплаты труда врачей, оказывающих услуги «бесплатные», точнее – оплачиваемые государством. Однако, услуги-то эти во-многом одни и те же! Поэтому без явного и жесткого государственного управления системой здравоохранения, медицинские учреждения неудержимо коммерциализируются.

Опять же, сам по себе переход от оплаты услуги государством (напрямую из бюджета или из государственного фонда страхования – не суть важно) к оплате непосредственно получившим услугу гражданином через кассовое окошечко ничего криминального не содержит, даже более того – создает у гражданина иллюзию личного контроля за качеством услуги. Но если государство за свои деньги реально может спросить, и спрашивает с медицинского учреждения за здоровье того самого гражданина (например, в форме проверки соответствия порядка оказания услуги утвержденному стандарту), причем делает это руками профессионала-эксперта, то обычный гражданин, не являясь, как правило, профессионалом, спросить по-настоящему никак не может.

Медицинское же учреждение, став коммерческим, заинтересовано не в здоровье гражданина, а в его деньгах. И выписываются излишне дорогие лекарства и направления на анализы, назначаются ненужные, но высокорентабельные для медучреждения процедуры. А то и лечение проводится таким образом, что вполне излечимая болезнь становится хронической, делая гражданина пожизненным клиентом.

К сожалению, это не навет непрофессионала, а обобщение ВОЗ имеющейся практики проведения реформ систем здравоохранения во многих странах мира.

Все три указанных ВОЗ недостатка существующих систем здравоохранения приводят к существенному удорожанию системы здравоохранения для общества в целом и отдельных граждан, почему и считаются недостатками. В противовес этому рекомендуемое ВОЗ совершенствование системы оказания первичной медико-санитарной помощи, наоборот, здравоохранение удешевляет, и это не единственное его достоинство.

Не вина, а беда

Не подлежит сомнению, что все описанные выше недостатки существующей системы здравоохранения (как и многие другие, вполне специфичные для России) известны чиновникам Минздрава РФ, ибо они регулярно получают и читают доклады и отчеты ВОЗ (и не только ВОЗ). Равно как и рекомендации ВОЗ также им известны. Так почему же ответы Минздрава РФ и ВОЗ на вопрос о приоритетах развития здравоохранения прямо противоположны?

Это представляется следствием того, что основная масса этих самых чиновников – бывшие врачи, и они неизбежно действуют под прессом писанных и неписанных традиций своей среды. Т.е., став чиновниками, они остаются врачами, в то время как для принятия верных решений должны стать управленцами, менеджерами. Здесь уместна прямая цитата из доклада ВОЗ.

«Неспособность признать необходимость специальных знаний, выходящих за рамки традиционных медицинских дисциплин, обрекла сектор здравоохранения на столь высокий уровень системной некомпетентности и неэффективности, который общество не может себе позволить».

Что делать?

Следуя рекомендациям ВОЗ необходимо в приоритетном порядке создавать и оснащать современную систему оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) населению. Вопрос только в том, что это такое «современная система ПСМП»?

Как ни странно, основой «современной системы ПСМП» с точки зрения ВОЗ является наш старый знакомый – участковый врач-терапевт. Только называется он теперь «врач общей практики», и функции у него несколько иные. Не сидеть и ждать в кабинете поликлиники, не зайдет ли к нему кто-нибудь из жителей пожаловаться на жизнь, а отвечать перед государством (поскольку платить врачу будет именно государство) за здоровье всех жителей своего участка. Не отказывая при этом в медицинской помощи и любому другому пациенту, почему-либо обратившемуся именно к данному врачу со своими проблемами.

Конечно же, сегодняшнему участковому терапевту такая ответственность не очень по плечу. Ни в смысле квалификации, ни в смысле реальной возможности на это самое «здоровье жителей участка» повлиять. А не можешь повлиять – как можешь отвечать?

Что касается квалификации, то это вопрос отбора. В Великобритании врачей на 10 тысяч населения вдвое меньше, чем в России. И ничего, справляются тамошние врачи общей практики, вполне уверенно отвечают за здоровье жителей своих участков, нашим бы терапевтам так. Т.е. нагрузка на врача-терапевта, как показывает практика, может быть увеличена. Но и ресурс у этого врача должен быть – не только собственные ноги. И автомобиль, и мобильные бригады специалистов с переносной или мобильной диагностической аппаратурой. И информационная система – не чета нынешней бумажной амбулаторной карте.

Вот мы и подошли к вопросу, вынесенному в заголовок статьи. На самом деле современная информационная медицинская система должна удовлетворять принципу 4В, в соответствии с которым медицинская информация о каждом жителе должна быть доступна:  ВСЯ существующая в электронной форме, включая результаты различных анализов, а также радиологические данные; ВСЕГДА, т.е. 24 часа в сутки 365 дней в году; ВЕЗДЕ, т.е. в любом медицинском учреждении или в отделении скорой помощи, куда обращается житель, а также соответствующим органам государственной власти; ВСЕМ, имеющим соответствующее право доступа в соответствии с Законом о защите персональных данных.

Построенная таким образом информационная система создает новые, принципиально важные возможности, которые сегодня просто недостижимы. Перечислим лишь некоторые из них.

Сокращение числа врачебных ошибок

Даже в США, где расходы на здравоохранение на душу населения в десятки раз выше российских, в год регистрируется от 100 до 200 тысяч врачебных ошибок, имеющих тяжкие последствия.. В России этот показатель в открытой отчетности отсутствует, но практически все, с кем можно обсудить эту тему, припоминают соответствующие случаи из жизни своей семьи.

При этом основной причиной ошибок, как правило, является не халатность врача, а элементарное отсутствие у него медицинской информации о пациенте. Сказывается и объективный фактор увеличения вероятности врачебных ошибок, отмечаемый ВОЗ: старение населения приводит к увеличению доли случаев сочетанной заболеваемости, при которых узкий специалист, принимая даже абсолютно верное решение в рамках своего взгляда на пациента, наносит ему объективный вред, т.е. совершает врачебную ошибку.

Отвечающая Принципу 4В медицинская информационная система как раз и помогает такие врачебные ошибки предотвращать. Во-первых, потому что она предоставляет полную информацию о пациенте. Во-вторых, потому что ее база знаний, в частности схемы лечения, медико-технологические стандарты, все время расширяется, аккумулируя опыт лечения в том числе и сочетанной заболеваемости. Она обязательно укажет врачу, пытающемуся сделать неудачное назначение, на его ошибку, и предложит имеющуюся в базе знаний утвержденную схему лечения.

Восстановление ответственности за отдаленные последствия

Нынешние отношения врача и пациента вполне соответствуют общеупотребительному термину «оказание услуги». Оказав «медицинскую услугу» врач может больше никогда в жизни этого пациента не увидеть. Поэтому исчезает важнейшая составляющая мотивации работы врача: ответственность за отдаленные последствия лечения. И с углублением разделения труда в медицине эта тенденция объективно нарастает.

Но если информация о ВСЕХ действиях ВСЕХ врачей сохраняется в единой информационной системе, то все отдаленные последствия можно обнаружить и ответственность за них – восстановить. Причем, как участковых терапевтов (врачей общей практики), так и специалистов стационаров.

Диспансеризация «с человеческим лицом»

Одной из важнейших задач, которые должны решаться современной системой ПСМП, является раннее выявление тяжелых заболеваний путем проведения регулярной диспансеризации населения, поскольку лечить эти недуги на ранних стадиях не в пример дешевле, чем на стадиях поздних, и вероятность излечения соответственно в разы выше.

И в этом деле современная информационная медицинская система производит настоящий переворот, поскольку превращает группы риска из статистических понятий в наборы вполне конкретных жителей, каждому из которых становится возможным составлять индивидуальные графики проведения диспансеризации, соответствующие его полу, возрасту, профессии, наследственности и перенесенным заболеваниям. Причем не в одной единственной поликлинике по месту жительства, к которой житель прикреплен, а в любой, где жителю удобно, и в то время, когда жителю удобно. Причем система и подберет удобные время и место медосмотра или сдачи анализа, и не забудет напомнить о назначенном обследовании, например, с помощью СМС.

Выявление экологических катастроф на ранних стадиях

Хотя в России наиболее известной экологической катастрофой был Чернобыль, исторически первыми были гораздо более «тихие» катастрофы, являвшиеся следствием систематического отравления природной среды промышленными отходами (в частности – в Японии). В отличие от Чернобыля, такие «тихие» катастрофы гораздо сложнее выявлять.

Однако любая экологическая катастрофа в конечном счете приводит к существенному ухудшению здоровья населения в определенном географическом регионе, которое можно заметить задолго до того, как последствия катастрофы затронут все население региона. Просто нужно особым образом обрабатывать статистику заболеваемости, и не раз в год или квартал, а еженедельно, а то и ежедневно. Такое возможно только с использованием мощной региональной информационной медицинской системы, собирающей все данные о заболеваемости в регионе.

Внедрение личной ответственности каждого за свое здоровье

Известно, что самая эффективная дисциплина – сознательная. Однако и ее нужно воспитывать. Любой нормальный человек предпочитает быть здоровым, а не больным. И тем не менее, многие регулярно наносят вред своему здоровью – кто курением, кто неумеренным потреблением спиртных напитков. Понятно, что запретами здесь многого не добьешься, ибо крайне сложно обнаруживать нарушения этих запретов. Но можно обнаруживать последствия этих нарушений, а именно – стойкие нарушения здоровья. И можно бороться с этими стойкими нарушениями здоровья, и даже с их причинами, например, методами парамедицины. Для этого необходимым условием является уже упоминавшаяся регулярная диспансеризация. Только нужно, чтобы человек ее не игнорировал.

Здесь может пригодиться уже имеющийся на западе опыт, когда объем гарантированных государством выплат по медицинской страховке прямо зависит от регулярности прохождения диспансеризации. Государство как бы говорит своему гражданину: если хочешь, чтобы я брало на себя расходы по твоему медицинскому обслуживанию (в том числе – дорогостоящему!) – заботься о своем здоровье. А не заботишься – плати за свое здоровье (точнее – за нездоровье) сам! Вполне разумная позиция, существенно сокращающая уровень реализации медицинских рисков, а соответственно и объемы выплат государства при их реализации, как в отношении законопослушных граждан, так и пренебрегающих своим здоровьем. Такая система и дешева, и справедлива.

Простые выводы

Как видим, для того, чтобы получить современную систему ПСМП, мало назвать участкового терапевта «врачом общей практики», недостаточно снабдить его современным высокотехнологичным оборудованием и посадить на автомобиль. Все это тоже необходимо, но реальное управление лечебным процессом со стороны государства, существенное удешевление здравоохранения одновременно с предоставлением действенных гарантий качества оказанной медицинской помощи возможны только при наличии современной медицинской информационной системы, для которой, возвращаясь к заголовку статьи, приобретать нужно не томографы, а те самые «просто компьютеры», непосредственно в оказании медицинской помощи не участвующие.

В заключение хочется привести еще одну цифру из доклада ВОЗ. В 2002 году в Японии было 92,6 томографов на миллион жителей, в то время как в Нидерландах в 2005 году – 5,8, т.е. в 16 раз меньше! Однако, продолжительность жизни в этих странах различается совсем не так разительно. Это не значит, что томографы совершенно не нужны. Однако, их роль в обеспечении продолжительности жизни населения, возможно, несколько преувеличивается.

Сопоставление «объектового» и «регионального» подходов к информатизации здравоохранения

Источник: ПрограмБанк, 2009